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[经验交流] 抢救过敏性休克 首针肾上腺素皮下注射还是肌肉注射?

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1# 楼主
发表于 2017-1-11 12:40 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式

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抢救严重过敏反应   肾上腺素是皮下注射好还是肌肉注射好?
导语  肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物,在过敏性休克救治的第一时间,静脉通道未来得及建立之前,肾上腺素是皮下注射好,还是肌肉注射好?
案例
某医院急诊大厅,从大厅外面急匆匆走过来一个满脸通红的青年男子,接诊护士迎上前去,患者说自己被马蜂蜇了,可能有些过敏,想找医生看看。分诊护士把患者指引到内科二线医生诊察室,还未等男子坐到候诊椅上,医护人员就看到患者“噗通”一声摔倒在地!
蜂螫过敏!过敏性休克!快打肾上腺素!
值班护士闻讯,迅速从急救车中拿出肾上腺素,麻利地抽吸,在别的医护人员帮助下,脱掉患者衣袖,在其左臂三角肌外缘为其皮下注射肾上腺素0.5 ml,在医护人员的对症处理下,后来,患者很快好转,治愈出院。
由于当时事情紧急,值班护士小敏执行的是口头抢救医嘱,在打肾上腺素的时候,她听得医生的口头医嘱是肾上腺素0.5ml肌肉注射,她执行前重复了一遍,还特意问值班的李医生,肌肉注射?肾上腺素不都是皮下注射吗?李医生说了一句:“皮下,肌肉都可以!”小敏清楚记得教科书《基础护理学》中过敏性休克里,肾上腺素是皮下注射或静脉注射,当时,值班医生口头医嘱说肌肉注射,所以她又反问了一句,在得到二者皆可的情况下,她为了确保用药正确,还是执行了教科书中的皮下注射。
解读
众所周知,肾上腺素是各科室各病区必备的抢救首选药物,无论是抢救箱里,还是急救车里,抢救药肾上腺素可是牢牢占据抢救药第一位!
对于抢救药中的“老大”,无论是医生,还是护士,都要对自家医院抢救车里的这盒 10 支,1 ml : 1 mg 的盐酸肾上腺素都要熟悉、熟悉,再熟悉,能够熟练并安全使用。
让我们先从抢救车抢救用药标签、药物说明书、《基础护理学》这几方面看肾上腺素的用法:
   一、抢救用药标签
名称:盐酸肾上腺素(副肾)
用法 皮下注射、肌注、静脉注射、气管内注入、局麻药配伍
剂量 :  1ml:1mg
作用 : 1.心脏骤停 2.支气管哮喘 3.过敏性疾病 4.与局麻药合用:局部黏膜止血
不良反应 : 治疗量可出现焦虑不安、心悸、血压增高、震颤、无力、眩晕、头痛、呕吐及四肢发冷有时可引起心律失常,严重者可由于心室颤动而死。用量过大或皮下注射误入血管后,可引起血压突然上升而导致脑溢血。
   二、药品说明书
盐酸肾上腺素注射液药品说明书记载:【适应证】主要适用于支气管痉挛所致的严重呼吸困难,可迅速缓解药物等引起的过敏性休克,亦可用于延长浸润麻醉用药的作用时间。各种原因引起的心脏复苏的主要抢救用药。
【规格】1ml:1mg
【用法用量】常用量:皮下注射,1次0.25~1mg(0.25~1支);极量:皮下注射,1次1mg(1支)。⑴抢救过敏性休克:皮下注射或肌注0.5~1mg(0.5~1支),也可用0.1~0.5mg缓慢静注(以0.9%氯化钠注射液稀释到10ml),如疗效不好,可改用4~8mg(4~8支)静滴(溶于5%葡萄糖液500~1000ml)。⑵抢救心脏骤停:以0.25~0.5mg (0.25~0.5支)以10ml生理盐水稀释后静脉(或心内注射),同时进行心脏按压、人工呼吸、纠正酸中毒。⑶治疗支气管哮喘:效果迅速但不持久。皮下注射0.25~0.5mg(0.25~0.5支),3~5分钟见效,但仅能维持1小时。⑷与局麻药合用:加少量(约1:200000~500000)于局麻药中(如普鲁卡因),在混合药液中,本品浓度为2~5μg/ml,总量不超过0.3mg。⑸制止鼻粘膜和齿龈出血:将浸有1:20000~1:1000溶液的纱布填塞出血处
三、《基础护理学》
    抢救过敏性休克,首选肾上腺素 立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5~1ml ,病儿酌减,如症状不缓解,可每隔半小时皮下或静脉注射0.5ml,直至脱离险期,此药是抢救过敏性休克的首选药物,它具有收缩血管、增加外周阻力、兴奋心肌、增加心输量及松弛支气管平滑肌的作用。
四、《2015年AHA心肺复苏及心血管急救指南》
根据《2015年AHA心肺复苏及心血管急救指南》:肌注剂量0.2-0.5(1:1000)mg,每15-20分钟重复给药一次直到临床症状改善。对于无心脏骤停的过敏性休克可用0.05-0.1mg肾上腺素(1:10000)静注。静脉用药强调要有持续心电监护防止高血压危象和室颤。微量泵泵入:0.1-0.5mcg(微克)/min/kg,可替代静推应用,应用过程中建议血液动力学检测。
五、美国临床建议  
     美国MayoClinic的肾上腺素用药的建议是肌肉注射,因为肌肉内所含血管比皮内或皮下丰富得多,吸收迅速,药物可很快到达全身,国外已有专供过敏患者自行使用的肾上腺素笔(附图)上市,推荐首选大腿外侧肌注——更方便过敏患者自行注射。目前市场上使用最为广泛的预充式肾上腺素注射装置是EpiPen,专用于严重致命性过敏反应的院外急救治疗。单支肾上腺素笔的剂量是0.3mg,小肾上腺素笔针对体重小于30公斤的儿童,其剂量是0.15mg。
结论
鉴于肾上腺素用于皮下注射,可能造成患者皮肤出现坏死;肾上腺素肌内注射吸收较快,皮下注射吸收较慢;且国外皮下注射法早已寿终正寝,故过敏性休克抢救时,肾上腺素最佳使用方式是臀部肌肉注射。
肾上腺素用法用量:严重过敏反应一经确诊,即刻肌肉注射0.1%肾上腺素注射液(1:1000),剂量按0.01mg/kg计算,成人最大剂量为0.5ml(0.5mg)。肾上腺素可以重复应用,但是要至少间隔5分钟。当需要反复肌注肾上腺素的患者,应该给予肾上腺素静脉注射
肾上腺素用药注意事项
1、严格掌握剂量   从肾上腺素药品说明书上 ,我们就可看出:肾上腺素 1 mg 皮下注射,是极量(护士头脑中要有这个极量的概念)。且【不良反应】里:心悸、头痛、激动不安、震颤、血压升高等,有诱发脑溢血、心律失常,甚至发展为心室纤颤的危险。抢救车配备盐酸肾上腺素的规格是1mg/1ml,可直接用于肌注。
2、静脉注射要稀释   肾上腺素静脉注射用法:抢救过敏性休克、心跳骤停时0.1 ~ 0.5 mg 缓慢静注(以 0.9% 氯化钠注射液稀释到 10 ml,即1:10000缓慢静脉注射。如疗效不好,可改用 4 ~ 8 mg(4 ~ 8 支)静滴(溶于 5% 葡萄糖 500 ~ 1000 ml)。 切记:过敏性休克时肾上腺素切不可直接静脉使用(静脉注射),务必稀释。若不稀释,则患者很有可能被「秒杀」。
3、输液反应时应用肾上腺素应慎重。
原因是输液反应不是速发型过敏反应,用肾上腺素违背了输液反应的病理机制,肾上腺素是儿茶酚胺类药物,有快速升压效应,用于速发型过敏反应是正确的;另外, 肾上腺素的升压效应会使原有高血压的病人病情恶化。当然, 在一时不能判断出是输液反应还是速发型过敏反应时,小心使用也未尝不可;在输液反应又合并血压急速下降时使用也是对的。
4、局部注射要防组织坏死   肾上腺素皮下或肌注,都有可能造成患者注射部位组织坏死。机理:肾上腺素α受体兴奋的作用让皮肤和皮下的小血管收缩,局部缺血缺氧。鉴于此,这时的局部处理一定要及时,否则后果肯定是不可逆的。抢救时,碰到肾上腺素重复给药的问题,注射时每次要轮换部位,以免局部皮肤坏死。新生儿使用肾上腺素必须是稀释到 1:10000 后才可以使用。
5、局部坏死处理措施   立即使用酚妥拉明局部湿敷,效果很好; 适当的敷料 + 扩血管药物(酚妥拉明)+ 促进循环。如果已经发生不可逆坏死的话则应尽量让坏死组织局限,及早采取外科手段介入。
参考文献
1、李小萍主编.2 版. 基础护理学. 北京:人民卫生出版社,2006.1
2、、《2015年AHA心肺复苏及心血管急救指南》
  3、肾上腺素药物使用说明书
(源自华医网)

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2# 沙发
发表于 2017-1-11 16:02 | 只看该作者
学习了,谢谢楼主

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3# 板凳
发表于 2017-3-21 15:47 | 只看该作者
又学习了遍,谢谢楼主了!

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发表于 2017-5-1 08:19 | 只看该作者
学习了,谢谢楼主
5
发表于 2017-5-1 08:28 | 只看该作者
特别用心。学习了。

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6
发表于 2019-6-18 15:59 | 只看该作者
肌肉注射正解。如果条件具备,稀释后静脉注射效果最佳。
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